Дайвинг медицинские противопоказания

пишет анкету

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТА НДЛ

(конфиденциальность полученной инструктором НДЛ информации гарантируется)

Фамилия ______________________

Имя __________________________

Полный возраст___________

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с содержанием информационного листа. Отметьте те пункты, которые соответствуют состоянию Вашего здоровья.

В соответствии с полученной информацией инструктор НДЛ перед началом обучения имеет право потребовать от Вас предоставления медицинской справки от специалиста для допуска к занятиям подводным плаванием.

В случае предоставления Вами неполной информации о состоянии Вашего здоровья Вы несете полную ответственность за повышение степени риска при занятиях подводным плаванием.

Необходимо прочитать анкету и написать на против каждого заболевания – “нет”

№	Информация о состоянии здоровья студента
1.	В настоящее время я страдаю острым респираторным заболеванием
2.	В настоящее время я получаю медикаментозное лечение
3.	Я часто болею респираторными заболеваниями
4.	У меня сахарный диабет
5.	У меня бывают приступы обмороки, временная потеря сознания
6.	У меня эпилепсия
7.	У меня имеется заболевание сердечно-сосудистой системы
8.	У меня гипертония
9.	В настоящее время у меня имеется отит
10.	Ранее я перенес(ла) заболевания (травму) среднего уха Как давно?
11.	В течение последних 6 месяцев я перенес(ла) операцию или заболевание Если да, то какую(ое)?
12.	У меня были воспалительные или аллергические заболевания придаточных пазух
13.	У меня бронхиальная астма, эмфизема лёгких
14.	У меня туберкулез
15.	У меня клаустрофобия
16.	Я выкуриваю пачку или более сигарет в день
17.	У меня снижено зрение (указать степень снижения)
18.	У меня имеются нарушения нервной системы
19.	У меня часто бывают головные боли
20.	У меня мигрень
21.	У меня была черепно-мозговая травма или травма позвоночника (указать дату травмы)
22.	У меня была декомпрессионная болезнь или другие осложнения при подводных погружениях
23.	У меня затрудняется дыхание при вдыхании холодного воздуха и при физической нагрузке
24.	У меня сенная лихорадка и другие виды аллергии (указать – какие)
25.	У меня часто бывает бронхит (указать количество заболеваний в год)
26.	У меня плохой анализ крови
27.	Я страдаю кровотечениями
28.	У меня грыжа (указать локализацию)
29.	У меня имеется язвенная болезнь (желудка, 12-перстной кишки)
30.	Я испытываю затруднения при выравнивании давления в области среднего уха (продувание ушей)
31.	Я перенес(ла) хирургическая операция по поводу заболевания уха
32.	У меня был пневмоторакс
33.	Я перенес хирургическую операцию или проникающее ранение грудной клетки (указать дату)
34.	Я нахожусь под наблюдением специалиста и страдаю хроническим заболеванием
35.	Я беременна

Правильность предоставленной мной информации о состоянии моего здоровья гарантирую.

Подпись студента, или опекуна ________________________________

Дата заполнения информационного листа ______________________

Скачать медицинскую анкету