metrika

Дайвинг медицинские противопоказания


пишет анкету
 
 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТА НДЛ

(конфиденциальность полученной инструктором НДЛ информации гарантируется)

 

Фамилия ______________________

Имя __________________________

Полный возраст___________

 

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с содержанием информационного листа. Отметьте те пункты, которые соответствуют состоянию Вашего здоровья.

В соответствии с полученной информацией инструктор НДЛ перед началом обучения имеет право потребовать от Вас предоставления медицинской справки от специалиста для допуска к занятиям подводным плаванием.

В случае предоставления Вами неполной информации о состоянии Вашего здоровья Вы несете полную ответственность за повышение степени риска при занятиях подводным плаванием.

Необходимо прочитать анкету и написать на против каждого заболевания – “нет”

 

Информация о состоянии здоровья студента
1.В настоящее время я страдаю острым респираторным заболеванием
2.В настоящее время я получаю медикаментозное лечение
3.Я часто болею респираторными заболеваниями
4.У меня сахарный диабет
5.У меня бывают приступы обмороки, временная потеря сознания
6.У меня эпилепсия
7.У меня имеется заболевание сердечно-сосудистой системы
8.У меня гипертония
9.В настоящее время у меня имеется отит
10.Ранее я перенес(ла) заболевания (травму) среднего уха Как давно?
11.В течение последних 6 месяцев я перенес(ла) операцию или заболевание Если да, то какую(ое)?
12.У меня были воспалительные или аллергические заболевания придаточных пазух
13.У меня бронхиальная астма, эмфизема лёгких
14.У меня туберкулез
15.У меня клаустрофобия
16.Я выкуриваю пачку или более сигарет в день
17.У меня снижено зрение (указать степень снижения)
18.У меня имеются нарушения нервной системы
19.У меня часто бывают головные боли
20.У меня мигрень
21.У меня была черепно-мозговая травма или травма позвоночника (указать дату травмы)
22.У меня была декомпрессионная болезнь или другие осложнения при подводных погружениях
23.У меня затрудняется дыхание при вдыхании холодного воздуха и при физической нагрузке
24.У меня сенная лихорадка и другие виды аллергии (указать – какие)
25.У меня часто бывает бронхит (указать количество заболеваний в год)
26.У меня плохой анализ крови
27.Я страдаю кровотечениями
28.У меня грыжа (указать локализацию)
29.У меня имеется язвенная болезнь (желудка, 12-перстной кишки)
30.Я испытываю затруднения при выравнивании давления в области среднего уха (продувание ушей)
31.Я перенес(ла) хирургическая операция по поводу заболевания уха
32.У меня был пневмоторакс
33.Я перенес хирургическую операцию или проникающее ранение грудной клетки (указать дату)
34.Я нахожусь под наблюдением специалиста и страдаю хроническим заболеванием
35.Я беременна

 

Правильность предоставленной мной информации о состоянии моего здоровья гарантирую.

 

Подпись студента, или опекуна ________________________________

 

Дата заполнения информационного листа  ______________________

 

 

 


 

Скачать медицинскую анкету

 


 

 

Контакты

logo footer
8 978 021 0 700

🕘 без выходных с 8:00 до 19:00

заказ дайвинга

Есть вопросы?
Пишите

Diving-scuba.ru - хороший дайвинг в Крыму   |   Дайвинг в Севастополе © 2010 - 2021